Zmiana w umowie na realizację recept

Zgodnie z § 12 ust. 2 umowy na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Poniżej przedstawiamy prawidłowy sposób sporządzania oraz składania wniosku o dokonanie zmian w umowie.

Zmiana kierownika apteki / punktu aptecznego

Wymagane dokumenty:

  1. Forma elektroniczna wniosku w Portalu Świadczeniodawcy (instrukcja sporządzania wniosku dostępna w Portalu Świadczeniodawcy w lokalizacji: „Administracja i opcje”, należy wybrać: Pokaż więcej/Pobieranie plików technicznych NFZ/Pliki wspólne/Apteki)
  1. Wniosek w formie papierowej podmiotu prowadzącego aptekę wraz z załącznikami:
  1. Kopia dokumentu uprawniającego kierownika do wykonywania zawodu:

- kopia prawa wykonywania zawodu farmaceuty – w przypadku wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki; 

- kopia prawa wykonywania zawodu farmaceuty albo kopia dyplomu technika farmaceutycznego – w przypadku wymagań do pełnienia funkcji kierownika punktu aptecznego; 

  1. Oświadczenie o wyrażeniu zgodny na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z zawarciem umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych załącznik nr 1 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ,
  2. Oświadczenie o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji we wniosku załącznik nr 2 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ,,
  3. Wzór podpisu i parafy osoby/osób podpisującej/ych wniosek/umowę na realizację recepty załącznik nr 4 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ,
  4. Wzór podpisu i parafy osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny w trakcie trwania umowy na realizację recept załącznik nr 5 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ.
  5.  Oświadczenie o spełnieniu wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki załącznik nr 6 do wniosku o zawarcie umowy – Zarządzenie Nr 94/2011/DGL Prezesa NFZ,

(Wniosek oraz załączniki są dostępne w Portalu Świadczeniodawcy w lokalizacji: „Administracja i opcje”, należy wybrać: Pokaż więcej/Pobieranie plików technicznych NFZ/Pliki wspólne/Apteki.)

Zmiana rachunku bankowego

Wymagane dokumenty:

  1. Forma elektroniczna wniosku w Portalu Świadczeniodawcy (instrukcja sporządzania wniosku dostępna w Portalu Świadczeniodawcy w lokalizacji: „Administracja i opcje”, należy wybrać: Pokaż więcej/Pobieranie plików technicznych NFZ/Pliki wspólne/Apteki)

Uwaga: Podczas przygotowania wniosku należy zwrócić uwagę czy dotyczy odpowiedniego okresu. Istnieje możliwość sporządzenia wniosku dla refundacji dotyczącej okresu do roku 2011.

  1. Wniosek w formie papierowej jest dostępny po prawidłowym przygotowaniu wniosku w formie elektronicznej.

Zmiana danych podmiotu prowadzącego aptekę lub apteki

Dopuszczalny w przypadku, gdy zmiana nie spowodowała wygaśnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki.

Wymagane dokumenty:

  1. Wniosek w formie papierowej podmiotu prowadzącego aptekę wraz z kopią aktualnego zezwolenia na prowadzenie apteki.

Uwaga: kopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskującego.

Wnioski w formie papierowej można składać osobiście od poniedziałku do piątku godzinach od 8 do 15:30 lub wysłać pocztą.

Miejsce przyjmowania wniosków (osobiście):

ul. Podwale Staromiejskie 69, 80-844 Gdańsk, piętro 3, pokój 304

Adres korespondencyjny:

Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

ul. Marynarki Polskiej 148, 80-865 Gdańsk

Podpisała: Barbara Kawińska, Dyrektor Pomorskiego OW NFZ

data publikacji: 11 marca 2013 r., aktualizacja: 10 marca 2015 r.