Dla
świadczeniodawcy

Pytania i Odpowiedzi

PROWADZENIE LIST OCZEKUJACYCH – PYTANIA I ODPOWIEDZI

 

Pytanie 1: Jaka jest definicja pojęcia „pacjent pierwszorazowy” w odniesieniu do kolejek oczekujących ?

Odpowiedź: Pacjent pierwszorazowy to osoba rejestrowana pierwszy raz lub po raz kolejny, lecz na nowe świadczenie. Jeśli pacjent po zakończeniu leczenia wraca do placówki (choćby z tą samą jednostką chorobową) powinien być traktowany jako pacjent pierwszorazowy.

Pytanie 2: Czy definicja pacjenta pierwszorazowego zawarta w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna ma zastosowanie również w prowadzeniu list oczekujących i comiesięcznych sprawozdań dotyczących list oczekujących ?

Odpowiedź: Definicja pacjenta pierwszorazowego zamieszczona w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna nie dotyczy list oczekujących. Służy do właściwego kwalifikowania i rozliczania świadczeń.

Pytanie 3: Czy świadczeniodawca może zaproponować świadczeniobiorcy wizytę w dniu zgłoszenia, ponieważ powstał wolny termin z powodu rezygnacji innego świadczeniobiorcy lub niestawienia się innego świadczeniobiorcy w terminie? Czy świadczeniodawca może przyjąć takiego świadczeniobiorcę przed innymi oczekującymi, czy powinien go umieścić na końcu listy oczekujących ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca nie może zaproponować świadczeniobiorcy wizyty w dniu zgłoszenia, gdy powstał wolny termin z powodu rezygnacji innego świadczeniobiorcy lub niestawienia się innego świadczeniobiorcy w terminie. Świadczenia udzielane są według kolejności zgłoszenia na zasadach sprawiedliwego, równego i niedyskryminowanego dostępu do świadczeń. Zatem świadczeniobiorca, który zgłosił się do świadczeniodawcy i nie jest wpisany na listę oczekujących, w czasie gdy inny świadczeniobiorca nie stawił się w wyznaczonym terminie, powinien zostać wpisany na listę oczekujących według kolejności zgłoszenia, natomiast można takiemu świadczeniobiorcy udzielić świadczenia poza kolejką na podstawie kryteriów medycznych, co powinno znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej, do której zalicza się także listę oczekujących. W zwolnionym terminie może zostać udzielone świadczenie świadczeniobiorcy mającemu prawo do korzystania ze świadczeń poza kolejnością.

Pytanie 4: Czy świadczeniobiorca zgłaszający się do świadczeniodawcy ma prawo wyboru lekarza spośród lekarzy pracujących w danej komórce organizacyjnej ? Czy świadczeniodawca wpisuje świadczeniobiorcę wybierającego lekarza, u którego na wizytę jest dłuższy czas oczekiwania na listę oczekujących, pomimo że istnieje możliwość wcześniejszego udzielenia świadczenia przez innego lekarza ?

Odpowiedź: Każdy świadczeniobiorca oczekujący na udzielenie świadczenia powinien być umieszczony na liście oczekujących. W przypadku, gdy świadczeniobiorca chce mieć udzielone świadczenie przez wybranego lekarza musi liczyć się z prawdopodobieństwem dłuższego oczekiwania na świadczenie. W tym przypadku świadczeniobiorca będzie oczekiwał na świadczenie dłużej „na własne życzenie”. Świadczeniobiorcy posiadający uprawnienie do korzystania ze świadczeń poza kolejnością, wybierając spośród wszystkich lekarzy udzielających świadczeń w danej komórce organizacyjnej konkretnego lekarza, do którego trzeba oczekiwać, rezygnują z przysługującego im prawa i powinni być wpisani na listę oczekujących.

Pytanie 5: Świadczeniobiorca zobowiązany jest dostarczyć oryginał skierowania nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących. Czy oznacza to, że świadczeniodawca ma obowiązek skreślenia pacjenta z listy oczekujących po 14 dniach roboczych od daty wpisania na listę ?

Odpowiedź: Świadczeniobiorca jest zobowiązany do dostarczenia oryginału skierowania nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia wpisu na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących.

Termin liczony jest zgodnie z przepisami Kodeksu postępowania cywilnego tj.:

- do terminu nie jest wliczany dzień dokonania wpisu na listę oczekujących,

- termin kończy się z upływem ostatniego dnia,

- jeśli termin przypada na dzień ustawowo wolny od pracy, termin upływa następnego dnia,

- w przypadku przesłania skierowania drogą pocztową liczy się data nadania listu.

Z uwagi na fakt, iż skierowanie może być dostarczone pocztą, skreślenie z listy oczekujących powinno nastąpić nie później niż 28 dni od daty wpisu na listę oczekujących, przyjmując dwutygodniowy okres dostarczenia przez pocztę przesyłki ( przyjmując alternatywne rozwiązanie, tj. świadczeniodawca skreśla wszystkie osoby oczekujące, które nie dostarczyły oryginału skierowania w ciągu 14 dni, co spowoduje konieczność przywracania osób, które wysłały skierowanie pocztą, a nie wpłynęło ono jeszcze do świadczeniodawcy. Przywracanie na listę oczekujących będzie wiązać się z koniecznością przekazywania do Oddziału Wojewódzkiego NFZ korekt danych z zakresu list oczekujących, głównie w zakresie liczby osób oczekujących i wykazu osób oczekujących).

Pytanie 6: W jaki sposób powinien postąpić świadczeniodawca w sytuacji gdy świadczeniobiorca dostarcza skierowanie wystawione z data późniejszą niż data wpisu na listę oczekujących, np. świadczeniobiorca zapisał się telefonicznie do poradni kardiologicznej w dniu 8 sierpnia 2016 r., następnie dostarczył skierowanie z datą wystawienia 18 sierpnia 2016 r. ? Czy data wpisu na listę oczekujących może być wcześniejsza niż data wystawienia skierowania ?

Odpowiedź: Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej świadczeniodawca umieszcza świadczeniobiorcę na liście oczekujących po stwierdzeniu, że świadczeniobiorca posiada wymagane skierowanie na świadczenie danego rodzaju albo jest uprawniony do uzyskania świadczenia bez skierowania. W przypadku zapisów telefonicznych świadczeniodawca może zwrócić się o podanie danych ze skierowania (tj. kto wystawił skierowanie, dane dotyczące świadczeniodawcy, lekarza, informacje o rozpoznaniu lub powodzie przyjęcia), uprawdopodobniając tym samym, że świadczeniobiorca jest w posiadaniu wymaganego skierowania. W przypadku stwierdzenia, że w momencie dokonywania wpisu na listę oczekujących drogą telefoniczną nie posiadał skierowania, o czym świadczy późniejsza data jego wystawienia, świadczeniodawca powinien skreślić świadczeniobiorcę z wcześniejszego wpisu i ponownie wpisać z datą dostarczenia skierowania, co będzie wiązało się z wyznaczeniem nowego terminu udzielenia świadczenia. Skierowanie z datą wystawienia późniejszą niż data dokonywania wpisu drogą telefoniczną wskazuje na to, że w dniu wpisu na listę oczekujących świadczeniobiorca nie był uprawniony do uzyskania świadczenia. W przypadku gdyby świadczenia były realizowane przez świadczeniodawcę na bieżąco, świadczeniobiorcy bez skierowania nie byłoby udzielone świadczenie, chyba że do uzyskania danego świadczenia nie jest wymagane skierowanie.

Pytanie 7: Czy skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne zachowuje swoją ważność w sytuacji, gdy świadczeniodawca u którego pacjent został zapisany na listę oczekujących zaprzestał realizacji umowy zawartej z NFZ o udzielanie  świadczeń opieki zdrowotnej.

Odpowiedź: Wymóg zarejestrowania skierowania w terminie 30 dni od jego wystawienia, określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, w sytuacji opisanej w pytaniu został zachowany, skoro świadczeniobiorca został wpisany na listę oczekujących na udzielone świadczenia. Prawa świadczeniobiorcy w związku z zaprzestaniem realizacji przez świadczeniodawcę umowy zawartej z NFZ opisują przepisy art. 20 ust. 10a – 10d ustawy z dnia ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z treści tych przepisów wyraźnie wynika, że świadczeniobiorca w opisanej wyżej sytuacji, po otrzymaniu od dotychczasowego świadczeniodawcy zaświadczenia o wpisaniu na listę oczekujących i dacie zgłoszenia się świadczeniobiorcy oraz zwróconego oryginału skierowania, może wpisać się na listę oczekujących prowadzoną przez innego świadczeniodawcę wykonującego umowę w danym zakresie. Nowy świadczeniodawca umieszczając świadczeniobiorcę na liście oczekujących uwzględnia datę zgłoszenia u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy zawartej z NFZ. Z tej procedury wynika, że w opisanej sytuacji skierowanie zachowuje swoją ważność także w przypadku ponownego wpisania na listę oczekujących u nowego świadczeniodawcy.

Pytanie 8: Jak powinien postąpić świadczeniodawca, w przypadku kiedy zgłasza się do niego świadczeniobiorca ze skierowaniem z kategorią medyczną „przypadek pilny” nalegający na wpisanie na listę oczekujących na znacznie oddalony termin lub też kilkakrotnie przekładający termin realizacji świadczenia ?

Odpowiedź: Zgodnie z rozporządzeniem  Ministra Zdrowia w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej świadczeniodawca, do którego zgłasza się świadczeniobiorca w celu uzyskania świadczenia, kwalifikuje świadczeniobiorcę do odpowiedniej kategorii medycznej. W oparciu o ocenę aktualnego stanu zdrowia świadczeniobiorcy i inne wskazane w ww. rozporządzeniu kryteria może dokonać zmiany kategorii medycznej wskazanej przez lekarza kierującego na skierowaniu. W czasie tej kwalifikacji świadczeniodawca powinien ocenić czy udzielenie świadczenia jest zasadne i czy powinien w związku z tym świadczeniobiorca zostać umieszczony na liście oczekujących.

Zakwalifikowanie pacjenta do kategorii medycznej „przypadek pilny” jest konieczne, gdy wymaga tego jego stan zdrowia, nawet jeśli pacjent z racjonalnych lub nieracjonalnych powodów będzie przesuwał termin podjęcia leczenia na znacznie oddalony termin lub kilkakrotnie będzie przekładał termin wykonania świadczenia.

Pytanie 9: W jaki sposób ma postąpić świadczeniodawca udzielający świadczeń w zakresie rehabilitacji w sytuacji gdy pacjent nie zgłasza się w ustalonym terminie na udzielenie świadczenia i nie uprawdopodobni, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej ? Czy świadczeniodawca może ponownie zapisać świadczeniobiorcę na listę oczekujących na podstawie wcześniejszego skierowania, czy pacjent powinien dostarczyć nowe skierowanie i na jego podstawie zostać ponownie wpisany na listę oczekujących na dane świadczenie ?

Odpowiedź: Zgodnie z art. 20 ust. 10e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawca dokonuje skreślenia z listy oczekujących pacjenta, który nie stawił się w wyznaczonym terminie i nie uprawdopodobnił, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej. Świadczeniodawca może ponownie wpisać pacjenta na listę oczekujących, jednakże w przypadku świadczeń fizjoterapii pacjent będzie zobowiązany dostarczyć nowe skierowanie, jeśli upłynęło ponad 30 dni od dnia wystawienia skierowania. Zgodnie bowiem z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej skierowanie należy zarejestrować w wybranym gabinecie, zakładzie rehabilitacji lub fizjoterapii nie później niż 30 dni od dnia jego wystawienia.

Pytanie 10: Jak należy interpretować pojęcie „siły wyższej”, o którym mowa w art. 20 ust. 10e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych?  Czy wiążące jest orzecznictwo sądowe, które określa „siłę wyższą” jako „zdarzenia zewnętrzne, nieuchronne, nadzwyczajne, niemożliwe do przewidzenia”?

Odpowiedź: Siła wyższa to zdarzenie losowe, które uniemożliwiło zgłoszenie pacjenta w wyznaczonym terminie do świadczeniodawcy i nie pozwoliło pacjentowi z odpowiednim wyprzedzeniem poinformować świadczeniodawcy o niemożności zgłoszenia się w realizacji świadczenia.

Sposób rozumienia „siły wyższej” w orzecznictwie sądowym nie jest wiążący dla interpretacji tego pojęcia użytego w ww. ustawie. Należy zastosować celowościową wykładnię umożliwiającą odpowiednie zabezpieczenie uzasadnionych interesów świadczeniobiorcy, często zmuszonego do długiego czekania na świadczenie opieki zdrowotnej. Zatem pojęcie „siły wyższej” wykracza poza przyjętą w orzecznictwie sądowym koncepcję obiektywizacji „siły wyższej” i obejmuje m. in. chorobę, nagłe pogorszenie stanu zdrowia, wypadek lub inną okoliczność niezależną od świadczeniobiorcy, która uniemożliwiła mu zgłoszenie się do świadczeniodawcy w ustalonym terminie.

Pytanie 11: Czy przy przywróceniu pacjenta na listę oczekujących świadczeniodawca powinien wpisać pierwotną datę zgłoszenia np. 15 marca 2016 r., czy wpisać datę faktyczną (datę przywrócenia na listę oczekujących np. 5 kwietnia 2016 r. i umieścić pacjenta na koniec prowadzonej listy oczekujących np. 14 lipca 2016 r. (gdyż 5 kwietnia 2016 r. zapisy pacjentów są na 14 lipca 2016 r.), czy umieścić pacjenta na początku swojej listy oczekujących ?

Odpowiedź: Przywrócenia na listę oczekujących nie należy traktować jako nowy wpis. Świadczeniodawca do którego świadczeniobiorca składa wniosek o przywrócenie na listę oczekujących, w którym uprawdopodobnił, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej, ustala kolejność przyjęć, z uwzględnieniem pierwotnej daty zgłoszenia. Data wpisu na listę pozostaje bez zmian.

Pytanie 12: Kogo należy wpisać na listę oczekujących na świadczenia rehabilitacji leczniczej realizowane w poradniach rehabilitacyjnych, działach fizjoterapii, ośrodkach rehabilitacji dziennej:

- tylko i wyłącznie pacjentów, którzy po raz pierwszy przekraczają próg przychodni, wszystkich pozostałych pacjentów nie wpisuje się na listę oczekujących;

- pacjentów rejestrujących po raz pierwszy skierowanie u danego świadczeniodawcy oraz osoby, które dostarczą nowe skierowanie z inną jednostką chorobową niż dotychczas leczoną oraz osoby, którym wygasła ważność skierowania;

- pacjentów korzystających z zabiegów fizjoterapeutycznych kilkakrotnie w ciągu roku na podstawie różnych skierowań ?

Odpowiedź: Na liście oczekujących nie umieszcza się pacjentów kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy, wymagających kolejnych etapów świadczenia w ściśle ustalonych terminach. Na liście zatem nie znajdą się pacjenci, którym lekarz prowadzący rehabilitację wyznaczył termin kolejnej serii zabiegów, tj. nie zakończył leczenia na podstawie skierowania. Jeśli po zakończonym leczeniu pacjent zgłosi się do świadczeniodawcy z kolejnym skierowaniem powinien być wpisany na listę oczekujących. W przypadku pacjentów, którzy złożyli u świadczeniodawców kilka skierowań na zabiegi rehabilitacyjne należy zweryfikować czy skierowania dotyczą tej samej jednostki chorobowej oraz czy zabiegi realizowane na podstawie tych skierowań mogą być wykonywane jednoczasowo.W przypadku gdy skierowania dotyczą tej samej jednostki chorobowej powinny być traktowane łącznie, tj. nie powinien być dokonywany kolejny wpis na listę oczekujących, jeśli nie zakończono udzielania świadczeń na podstawie pierwszego skierowania. W przypadku gdy skierowania dotyczą różnych schorzeń świadczeniodawca powinien rozważyć czy zabiegi mogą być realizowane jednoczasowo, czy też w dwóch różnych terminach. W zależności od powyższego pacjent powinien lub nie powinien być wpisany na listę oczekujących.

Pytanie 13: Czy świadczeniodawca może wpisać dwukrotnie do kolejki oczekujących na zabiegi rehabilitacyjne w przypadku gdy pacjent przynosi najpierw  jedno skierowanie, a po miesiącu drugie skierowanie, pomimo że nie rozpoczął zabiegów rehabilitacyjnych z pierwszego zlecenia ?

Odpowiedź: W przypadku gdy oba skierowania dotyczą tego samego schorzenia powinny być traktowane łącznie i świadczeniobiorca nie powinien być ponownie wpisany na listę oczekujących. W przypadku gdy skierowania dotyczą różnych schorzeń, świadczeniodawca powinien rozważyć czy zabiegi mogą być realizowane jednoczasowo, czy też w dwóch różnych terminach. W zależności od powyższego pacjent powinien lub nie powinien być wpisany na listę oczekujących.

Pytanie 14: Jak ma postąpić świadczeniodawca w poniższej sytuacji? Świadczeniobiorca ma mieć kontynuowaną rehabilitację, trwającą łącznie ponad 12 miesięcy. Pierwotnie świadczeniobiorca wpisany był na listę oczekujących na podstawie skierowania z rozpoznaniem S93 (zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i wiązadeł stawu skokowego i poziomu stopy) i świadczenie realizowane było przez 12 miesięcy. Zgodnie z zaleceniami lekarza rehabilitację należy kontynuować. Po upływie 12 miesięcy wymagane jest nowe skierowanie na rehabilitację. Świadczeniobiorca dostarcza zatem nowe skierowanie. Na skierowaniu tym lekarz kierujący wpisuje już inne rozpoznanie T93 (następstwa urazów kończyny dolnej). Czy w takim przypadku świadczeniodawca powinien umieścić świadczeniobiorcę na liście oczekujących, czy też może uznać, że rehabilitacja nie została zakończona i ma kontynuowana na podstawie nowego skierowania ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca nie powinien umieszczać świadczeniobiorcy na liście oczekujących, powinien go przyjąć w ściśle wyznaczonym terminie. Świadczeniobiorców kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy nie umieszcza się na liście oczekujących. W historii choroby świadczeniobiorcy świadczeniodawca powinien odnotować powód kontynuacji leczenia oraz że odbywa się ona na podstawie drugiego skierowania.

Pytanie 15: Jak powinien postąpić świadczeniodawca, gdy zgłasza się do niego świadczeniobiorca z nowym skierowaniem np. z powodu „kontrola po wstrząśnięciu mózgu”, w przypadku gdy wskazany świadczeniobiorca jest objęty planem leczenia, ale z powodu innej jednostki chorobowej ? czy należy go umieścić na liście oczekujących ?

Odpowiedź:  Należy takiego świadczeniobiorcę umieścić na liście oczekujących, a przy wyznaczaniu planowanego terminu udzielania świadczenia, świadczeniodawca powinien wziąć pod uwagę również choroby współistniejące.

Pytanie 16: Jak należy traktować świadczeniobiorcę, który zgłasza się do świadczeniodawcy po wyjściu ze szpitala z zaleceniem lekarza prowadzącego kontroli w poradni specjalistycznej  po wykonanym zabiegu w określonym terminie ? Czy należy go wpisać na listę oczekujących, czy potraktować jako kontynuację leczenia ? Uwagę należy zwrócić, że świadczeniobiorca może zgłosić się na wizytę kontrolną zarówno do tego samego świadczeniodawcy, jak i do innego np. znajdującego się bliżej jego miejsca zamieszkania.

Odpowiedź: W przypadku gdy świadczeniobiorca zgłosi się do poradni przyszpitalnej można traktować to jako kontynuację leczenia i pacjent nie powinien być umieszczony na liście oczekujących. W przypadku gdy świadczeniobiorca wybierze innego świadczeniodawcę powinien zostać wpisany na listę oczekujących.

Pytanie 17: Kiedy świadczeniodawca powinien wpisać na listę oczekujących następujących świadczeniobiorców;

- świadczeniobiorcę, któremu właśnie została wykonana proteza (kolejna przysługuje za 5 lat), który ponownie chce się zapisać na listę oczekujących, ponieważ czas oczekiwania wykonanie protezy u wybranego świadczeniodawcy wynosi około 6 lat ?

- świadczeniobiorcę ze zdiagnozowaną klatką piersiową kurzą, który ze względów medycznych może mieć wykonany zabieg nie wcześniej niż za 4 lata, po osiągnięciu określonego wieku ?

Odpowiedź: W obu przypadkach świadczeniobiorcy nie kwalifikują się obecnie do udzielenia świadczenia:

- w pierwszym przypadku z uwagi na fakt, że świadczenie finansowane ze środków publicznych będzie przysługiwać za 5 lat

- w drugim przypadku ze względów medycznych.

Gdyby ci świadczeniobiorcy zgłosili się do innych świadczeniodawców, gdzie nie ma osób oczekujących i tak nie mogliby mieć udzielonego świadczenia w dniu zgłoszenia. Wpis na listę oczekujących powinien być dokonany wtedy, gdy świadczenie nie jest realizowane w dniu zgłoszenia i gdy przede wszystkim świadczeniobiorca kwalifikuje się do udzielenia danego świadczenia. Świadczeniodawca wyznaczając w momencie wpisu na listę oczekujących planowany termin zabiegu klatki piersiowej kurzej powinien wziąć pod uwagę zarówno kolejność zgłoszenia, jak i stan zdrowia świadczeniobiorcy, rokowania, co do dalszego przebiegu choroby, zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Pytanie 18: Kiedy świadczeniodawca powinien skreślić z listy oczekujących świadczeniobiorcę oczekującego na leczenie protetyczne bądź na leczenie aparatem ortodontycznym ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca skreśla pacjenta z listy oczekujących na leczenie protetyczne lub na leczenie aparatem ortodontycznym w chwili, gdy rozpoczyna udzielanie świadczenia tj. pacjent zgłasza się na pierwsza wizytę, w trakcie której pobierane są wyciski.

Pytanie 19: Czy leczenie zęba podczas jednej wizyty jest rozpoczęciem i zakończeniem procedury, a leczenie kolejnego zęba jest nową procedurą i wymaga wpisania ponownie na listę oczekujących ?

Odpowiedź: Jeżeli lekarz dentysta stwierdzi u pacjenta w czasie pierwszej porady, iż kilka zębów wymaga leczenia, wówczas plan leczenia obejmuje zakończenie leczenia wszystkich zębów.Jeśli pacjent, po zakończeniu leczenia, zechce udać się ponownie do lekarza dentysty, wówczas powinien być potraktowany jako pacjent pierwszorazowy i umieszczony na liście oczekujących.

Pytanie 20: W jaki sposób należy prowadzić zapisy na listę oczekujących na świadczenia z zakresu leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) ?

Odpowiedź: Data wpisu na listę powinna być tożsama z datą otrzymania przez świadczeniodawcę informacji o zakwalifikowaniu świadczeniobiorcy na leczenie przez Zespół Koordynujący do Spraw Leczenia Neowaskularnej (Wysiękowej) Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem.

Pytanie 21: Jak świadczeniodawca powinien określić pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia w przypadku komórek organizacyjnych, w których świadczenia udzielane są przez kilku lekarzy tej samej specjalności, do których są różne czasy oczekiwania ?

Odpowiedź: Pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia powinien być określany do komórki organizacyjnej, a nie do poszczególnych lekarzy. W przypadku kilku lekarzy udzielających tego samego zakresu świadczeń w ramach jednej komórki organizacyjnej pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia do tej komórki organizacyjnej powinien odpowiadać pierwszemu wolnemu terminowi udzielenia świadczenia przez lekarza, do którego czas oczekiwania jest najkrótszy.

Pytanie 22: Jaki pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia powinien sprawozdawać świadczeniodawca w przypadku komórek organizacyjnych, do których nie jest w stanie podać terminu z dokładnością do tygodnia np. według szacunku czas oczekiwania wynosi około 2 lat ?

Odpowiedź: Przy określaniu terminu z dokładnością do tygodnia należy podać datę odpowiadającą pierwszemu dniu tego tygodnia.

Pytanie 23: W jaki sposób świadczeniodawcy mają podawać pierwszy wolny termin na udzielenie świadczenia np. do oddziału chirurgii urazowo-ortopedycznej w którym pierwszy wolny termin na zabieg nadgarstka to dzień 10 sierpnia 2016 r., natomiast na zabieg ręki  to dzień 12 października 2016 r. ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca prowadzi listę oczekujących z dokładnością do komórki organizacyjnej, w której udzielane są świadczenia. W związku z tym pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia powinien być określany do komórki organizacyjnej, a nie na poszczególne świadczenia w tym oddziale. Podawany pierwszy wolny termin do oddziału chirurgii urazowo-ortopedycznej powinien być możliwy do zaproponowania zarówno dla pacjenta, który zgłosił się na zabieg nadgarstka jak i na zabieg ręki na który kolejka jest dłuższa, jak i na który czas oczekiwania jest krótszy. W przedstawionym przykładzie powinien to być zatem 12 października 2016 r.

Pytanie 24: Jak powinien być określony pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia w przypadku zdrowia psychicznego, w sytuacji gdy w poradni udzielane są świadczenia przez lekarza psychiatrę, psychologa i psychoterapeutę, do których jest różny czas oczekiwania ?

Pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia powinien być określony do komórki organizacyjnej, a nie na poszczególne świadczenia w tej poradni (porada psychologa, psychiatry czy psychoterapeuty). Podawany pierwszy wolny termin do poradni zdrowia psychicznego powinien być możliwy do zaproponowania zarówno dla pacjenta, który zgłosił się do lekarza psychiatry, psychologa czy psychoterapeuty, na który kolejka jest dłuższa, jak i na który czas oczekiwania jest krótszy, tj. informacja o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia powinna odnosić się do wszystkich świadczeń realizowanych w danej komórce organizacyjnej. Świadczeniodawca powinien przekazywać pierwszy wolny termin do komórki organizacyjnej,  który jest tożsamy z pierwszy wolnym terminem na świadczenia udzielane przez specjalistę, do którego na wizytę trzeba czekać najdłużej.

Pytanie 25: Świadczeniodawca realizuje świadczenia w 3 komórkach organizacyjnych, z różnym harmonogramem pracy np. w 2 komórkach organizacyjnych (poradni dermatologicznej i okulistycznej) świadczenia udzielane są od poniedziałku do piątku, natomiast w 1 komórce organizacyjnej (poradni położniczo-ginekologicznej) tylko w czwartki. Czy świadczeniodawca informacje o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia do poradni położniczo-ginekologicznej powinien określić wg stanu na czwartek i przekazać najpóźniej w następny czwartek, czy powinien przekazać stan na czwartek najpóźniej w poniedziałek ? Czy określając dni robocze należy odnosić się do konkretnego miejsca udzielania świadczeń, czy do dni roboczych świadczeniodawcy?

Odpowiedź: Świadczeniodawca powinien określać i przesyłać do właściwego ze względu na miejsce udzielania świadczeń oddziału wojewódzkiego NFZ informacje o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia wg dni roboczych w odniesieniu do danego miejsca udzielania świadczeń.  W przywołanym przykładzie świadczeniodawca ma obowiązek określać ww. informacje dla poradni położniczo-ginekologicznej wg stanu na czwartek i przekazać je najpóźniej w następny czwartek.

Pytanie 26: W jaki sposób świadczeniodawca, który nie będzie przedłużał umowy z NFZ powinien określić pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia, w przypadku gdy na listach oczekujących są zapisani pacjenci do końca obowiązującej umowy ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca powinien sprawozdać pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia tożsamy z ostatnim dniem obowiązywania umowy.

Pytanie 27: Czy świadczeniodawca w przypadku zakończenia wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, powinien wydać zaświadczenie o wpisaniu na listę oczekujących oraz oryginał skierowania wszystkim świadczeniobiorcom, którzy są u niego wpisania na listę oczekujących czy tylko tym, którzy się do niego zgłoszą ? Czy świadczeniobiorca powinien się zgłosić osobiście po odbiór oryginału skierowania czy świadczeniodawca powinien wysłać zaświadczenie i oryginał skierowania na własny koszt ?

Odpowiedź: W przypadku zakończenia wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca ma obowiązek wydać zaświadczenie o wpisie na listę oraz oryginał skierowania tym świadczeniobiorcom, którzy się do niego zgłoszą. Świadczeniodawca za wydanie zaświadczenia i oryginału skierowania nie pobiera opłaty. Świadczeniodawca na życzenie świadczeniobiorcy może wysłać zaświadczenie i oryginał skierowania pocztą. Powinna to być przesyłka polecona z uwagi na to, że będzie zawierała dane osobowe. Wydaje się, że świadczeniodawca może obciążyć kosztem przesyłki świadczeniobiorcę, ponieważ ustawodawca nie przesądził tej kwestii.

Pytanie 28: Jak powinien postąpić świadczeniodawca w sytuacji, gdy zgłaszają się do niego świadczeniobiorcy z zaświadczeniem od świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń? Jak świadczeniodawca powinien ustalić kolejność przyjęć ww. świadczeniobiorców biorąc pod uwagę datę zgłoszenia u poprzedniego świadczeniodawcy, tak aby potraktować sprawiedliwie zarówno ww. świadczeniobiorców jak i pacjentów już wpisanych na listę oczekujących ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca powinien, wyznaczając planowane terminy udzielenia świadczenia zgłaszającym się do niego świadczeniobiorcom, którzy dotychczas oczekiwali na świadczenie u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy, uwzględnić datę zgłoszenia się do świadczeniodawcy, u którego pierwotnie oczekiwali. W związku z powyższym świadczeniodawca będzie musiał przesunąć planowane terminy udzielenia świadczenia świadczeniobiorcom, którzy zostali zapisani na listę oczekujących później. Świadczeniodawca wpisując na listę oczekujących zgłaszających się świadczeniobiorców powinien uwzględnić zarówno datę zgłoszenia u poprzedniego świadczeniodawcy jak i stan zdrowia, rokowania co do dalszego przebiegu choroby, choroby współistniejące, zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Pytanie 29: Czy świadczeniodawca może powiadomić świadczeniobiorców o zmianie planowanego terminu udzielenia świadczenia za pomocą wiadomości SMS, jeżeli świadczeniobiorca wcześniej wyraził zgodę na taki sposób kontaktu oraz czy przy informowaniu o zmianie terminu na wcześniejszy w treści SMS może zaznaczyć, że brak odpowiedzi w ciągu określonego czasy będzie równoznaczne z przyjęciem nowo wyznaczonego terminu udzielenia świadczenia ?

Odpowiedź: Opisane rozwiązanie jest dopuszczalne pod warunkiem wyrażenia zgody przez świadczeniobiorcę na taki sposób kontaktu oraz z zaznaczeniem, że brak odpowiedzi jest rozumiany jako zgoda na zmianę planowanego terminu udzielenia świadczenia.

Pytanie 30: Czy świadczeniodawca zgłaszając przerwę w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej ma obowiązek we wskazanym czasie sprawozdawać informacje o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia, np. podczas urlopu lub zwolnienia lekarskiego ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca podczas zgłoszonej do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ przerwy w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej nie jest zobowiązany do przekazywania informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia z uwagi na fakt określania i przekazywania ww. informacji w dniu roboczym danego świadczeniodawcy.

Pytanie 31: Jak powinien postąpić świadczeniodawca prowadzący listę oczekujących, na którą wpisani są świadczeniobiorcy z wyznaczonymi planowanymi terminami udzielenia świadczenia na kilka lat, w przypadku gdy jeden świadczeniobiorca zrezygnował z udzielenia świadczenia i powstał wolny termin ? Czy powinien zawiadomić pozostałych świadczeniobiorców wpisanych na listę oczekujących o zmianie terminu np. o 1 dzień ?

Odpowiedź: W związku z faktem, że wyznaczane świadczeniobiorcom odległe planowane terminy udzielenia świadczenia mogą ulegać wielokrotnym zmianom, świadczeniodawca powinien o zmianach planowanego terminu udzielenia świadczenia informować nie rzadziej niż raz na 3 miesiące. W przypadku gdy do planowanego terminu udzielenia świadczenia pozostało mniej niż 30 dni, wówczas o każdej jego zmianie powinien być informowany świadczeniobiorca.

Pytanie 32: Czy w związku z obowiązkiem prowadzenia przez świadczeniodawców list oczekujących w postaci elektronicznej oraz składaniem podpisu pod wpisem na listę, świadczeniodawca powinien prowadzić zarówno wersję elektroniczną i papierową listy oczekujących? Czy osoby dokonujące wpisów na listę oczekujących powinny stosować podpis elektroniczny ?

Odpowiedź: Jeśli w elektronicznej wersji nie można zamieścić podpisu elektronicznego pod wpisem na listę, można przyjąć, że do czasu wprowadzenia Karty Specjalisty Administracyjnego, w przypadku gdy system świadczeniodawcy rejestruje imię i nazwisko operatora dokonującego wpisu wypełniony byłby obowiązek wynikający z przepisów.

Pytanie 33: Czy w przypadku, gdy pacjent leczy się w poradni specjalistycznej na daną jednostkę chorobową i w trakcie leczenia zgłosi dolegliwości niezwiązane wprost z tą chorobą, to w celu jej leczenia musi uzyskać nowe skierowanie, z nowym kodem rozpoznania i być ponownie umieszczony na liście oczekujących, czy nowe rozpoznanie może być odnotowane w historii choroby i dalsze leczenie pacjenta może odbywać się w ramach planu leczenia? Przykład: pacjent leczy się w poradni ortopedycznej na bark i w trakcie wizyty kontrolnej zaczął skarżyć się na ból kolana.

Odpowiedź: W przypadku, gdy pacjent jest już pod opieką danej poradni specjalistycznej, leczy się na daną jednostkę chorobową i w trakcie leczenia zgłosi dolegliwości niezwiązane wprost z tą chorobą, to w celu jej leczenia nie jest wymagane uzyskanie przez pacjenta nowego skierowania. W takiej sytuacji odnotowuje się fakt zgłoszenia dolegliwości przez pacjenta w historii choroby i dalsze leczenia pacjenta oraz sprawozdawanie realizowanych świadczeń odbywa się w ramach pierwotnego skierowania. Wobec powyższego w opisanej sytuacji pacjent nie jest wpisywany ponownie na listę oczekujących.

Pytanie 34: Jak ma postąpić świadczeniodawca w sytuacji, gdy zgłasza się do niego pacjent z dwoma różnymi skierowaniami do poradni specjalistycznej np. chirurgii urazowo-ortopedycznej ?

Odpowiedź: W sytuacji, gdy pacjent przedstawi dwa skierowania dotyczące dwóch różnych jednostek chorobowych świadczeniodawca powinien rozważyć czy jest możliwe udzielenie świadczenia odpowiadającego wpisanym jednostkom chorobowym w jednym terminie (w czasie jednej wizyty). Jeżeli nie będzie to możliwe, należy wpisać pacjenta dwukrotnie na listę oczekujących do danego świadczeniodawcy. Należy zwrócić uwagę, że przyjęcie pacjenta w jednym terminie jest pożądane zarówno z punktu widzenia interesów pacjenta, jak i racjonalnego wykorzystania zasobów.

Pytanie 35: Pacjent czekał na świadczenie programu lekowego bądź procedurę np. koronarografię. Do poradni/na oddział pacjent zostaje przyjęty w dzień zaplanowanego świadczenia, ale lek nie zostaje mu podany przez lekarza, bądź procedura nie zostaje mu wykonana lub wykonana zostaje inna np. ze względów medycznych. Z jakiej przyczyny świadczeniodawca powinien skreślić pacjenta z listy oczekujących? Czy pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę”?

Odpowiedź: Jeśli pacjent czekał na świadczenie, w przypadku którego prowadzone są odrębne listy oczekujących np. program lekowy „leczenie stwardnienia rozsianego” lub procedurę „usunięcia zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)”, a świadczenie nie zostało wykonane, powinien zostać skreślony z listy oczekujących z innej przyczyny, tj. przyczyny o kodzie 9 (inna przyczyna). W dokumentacji świadczeniodawca powinien doprecyzować, że pacjenta skreślił z powodu wykonania innego świadczenia niż świadczenie, na które pacjent oczekiwał. Skreślenie, w tym przypadku pacjenta z przyczyny o kodzie 1 (wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę) mogłoby zostać błędnie odczytane, że miał wykonaną daną procedurę lub rozpoczęto leczenie w ramach programu lekowego, na który pierwotnie czekał. Natomiast jeśli pacjent czekał na liście oczekujących do komórki organizacyjnej i zostało mu wykonane świadczenie, tylko inne niż pierwotnie zakładano, ale także realizowane prze tą komórkę, pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę”.

Pytanie 36: Jak należy traktować świadczeniobiorcę, który zgłasza się do świadczeniodawcy po zaopatrzeniu w szpitalnym oddziale ratunkowym z zaleceniem lekarza, że powinien zgłosić się  w określonym terminie do kontroli w poradni specjalistycznej? Przykład: pacjentowi w szpitalnym oddziale ratunkowym został założony gips z zaleceniem zdjęcia go za dwa tygodnie w poradni chirurgicznej, czy w takim przypadku pacjent powinien być w tym terminie przyjęty w każdej wybranej przez siebie poradni chirurgicznej, czy świadczeniodawca może odmówić wykonania zabiegu w wyznaczonym terminie lub wyznaczyć późniejszy termin, ze względu na dużą liczbę osób oczekujących? Ponadto, jaka kategoria medyczna powinna być wskazana przy ewentualnym umieszczeniu pacjenta na liście oczekujących?

Odpowiedź: Kontrola w poradni specjalistycznej z zasady powinna być wykonana przez świadczeniodawcę, który rozpoczął leczenie, gdyż jest to kontynuacja leczenia i dlatego świadczeniobiorca nie powinien być wpisany na listę oczekujących. Jeżeli wykonanie porady kontrolnej byłoby trudne do zrealizowania u świadczeniodawcy, który rozpoczął leczenie (np. ze względu na brak odpowiedniej komórki merytorycznej u świadczeniodawcy lub konieczność poniesienia dodatkowych kosztów pacjenta), wówczas porada ta może być wykonana u innego świadczeniodawcy. W takim przypadku pacjent może być wpisany na listę oczekujących z późniejszym terminem, pod warunkiem, że nie wpłynie to negatywnie na stan zdrowia pacjenta lub na jego proces leczenia. Przy wyznaczaniu planowanego terminu udzielenia świadczenia należy wziąć pod uwagę kryteria medyczne, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Termin porady kontrolnej jest określany na podstawie wiedzy medycznej głównie w celu sprawdzenia, na określonym etapie opieki medycznej, czy proces leczenia przebiega poprawnie, a jeśli nie, jakie działania powinny zostać podjęte, by zwiększyć skuteczność leczenia i uchronić pacjenta przed niebezpieczeństwem powstania niepożądanych skutków zdrowotnych. Jednak nie zawsze opóźnienie wykonania porady kontrolnej może oznaczać zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta. W związku z tym nie należy kategorycznie wykluczyć możliwości wyznaczania późniejszego terminu porady kontrolnej przez świadczeniodawcę, do którego zgłosił się pacjent, ale decyzja taka musi wynikać z oceny dokonanej przez lekarza, a nie przez personel administracyjny pracujący w recepcji świadczeniodawcy. Lekarz po zapoznaniu się z wynikami badań diagnostycznych oraz wykonanymi prze SOR świadczeniami opieki zdrowotnej powinien podjąć decyzję, czy termin porady kontrolnej może zostać przesunięty, a jeśli tak, to o ile dni. SOR powinien poinformować, że porada kontrolna powinna odbyć się np. w okresie od 7  do 14 dni po zakończeniu leczenia w SOR, co również byłoby ważną wskazówką przy wyznaczaniu terminu porady kontrolnej. Dodać należy, że w przypadku udzielenia świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym, zgodnie z § 12 ust. 10 „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej” będącym załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca wydaje pacjentowi, stosownie do jego stanu zdrowia dokumenty, m. in. skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej.