Dla
pacjenta

Szczegółowe informacje w zakresie procedury zwrotu kosztów realizowanej zgodnie z przepisami ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną

Procedura zwrotu kosztów na podstawie przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną realizowana jest w trybie administracyjnym, z uwzględnieniem przepisów szczególnych, w drodze decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na miejsce zamieszkania* (art. 42d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Wszczęcie procedury następuje na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego. Wzór wniosku określi Minister Zdrowia.

Wniosek o zwrot kosztów może złożyć świadczeniobiorca lub jego przedstawiciel ustawowy.

*Wniosek o zwrot kosztów można złożyć w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Polski, a w przypadku:

  1. osób ubezpieczonych i członków ich rodzin posiadających miejsce zamieszkania na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia wskazanym w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;
  2. osób, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, nieposiadających miejsca zamieszkania na terytorium Polski – w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia wybranym przez świadczeniobiorcę.

Przed złożeniem wniosku konieczne jest opłacenie całości kosztów świadczeń, których dotyczy wniosek o zwrot.

Wniosek o zwrot kosztów oraz wymagane do przedłożenia przy wniosku dokumenty

1. Wniosek o zwrot kosztówplik PDF

2. Załączniki do wniosku

Wszystkie dokumenty sporządzone w języku obcym powinny zawierać tłumaczenie na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

Do wniosku o zwrot kosztów należy dołączyć:

  1) oryginał rachunku zawierającego w szczególności:

  • dane wystawcy rachunku oraz datę jego wystawienia,
  • dane świadczeniobiorcy, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów,
  • dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 albo dane, dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych – w przypadku braku tych danych na rachunku powinny być one zawarte w dołączonej do wniosku o zwrot kosztów dokumentacji.

UWAGA: Świadczeniobiorca, który korzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie innego państwa członkowskiego UE, powinien zadbać by w dokumentach (fakturach, rachunkach, kartach wypisowych lub innych dokumentach potwierdzających udzielenie świadczeń) uzyskanych od zagranicznego świadczeniodawcy znalazły się dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów wykonanych procedur wg ICD-9 oraz rozpoznań wg ICD-10 albo dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia lub wyrobów medycznych.

Należy pamiętać, że na wyraźny wniosek pacjenta świadczeniodawca w państwie leczenia ma obowiązek zamieścić wszystkie niezbędne informacje, które pozwolą na jednoznaczne ustalenie udzielonych świadczeń, wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia lub wyrobów medycznych i odpowiednią wycenę poszczególnych świadczeń wg stawek obowiązujących w Polsce jako w państwie ubezpieczenia oraz na określenie przysługującej kwoty zwrotu.

2) potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia, w przypadku gdy nie wynika to z załączonego rachunku,

3) oryginał lub kopię odpowiednio:

  1. skierowania lub zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 3-5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (nie dotyczy świadczeń, na które świadczeniobiorca uzyskał uprzednią zgodę),
  2. recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej,
  3. zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 11 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej,

4) w przypadku świadczeń z zakresu programów lekowych (o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) do wniosku o zwrot kosztów dołącza się zaświadczenie świadczeniodawcy potwierdzające zakwalifikowanie do odpowiedniego programu lekowego (nie dotyczy świadczeń, na które świadczeniobiorca uzyskał uprzednią zgodę),

5) w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia lub wyrobu medycznego, zakupionego na podstawie recepty wystawionej w innym państwie UE (o którym mowa w 42b ust. 10 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), do wniosku dołącza się również kopię dokumentacji medycznej, z której wynika medyczna zasadność wystawienia recepty na lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia lub wyrób medyczny, którego dotyczy ten wniosek,

6) w przypadku gdy dokumenty załączone do wniosku (w tym m.in. rachunek) zostały sporządzone w języku obcym należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

Wniosek o zwrot kosztów należy złożyć w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenia objęte wnioskiem.

W przypadku świadczeń i leków udzielonych lub zakupionych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej po dniu 24 października 2013 r. i przed dniem wejścia w życie ustawy implementującej postanowienia dyrektywy PE i Rady nr 2011/24/UE ws. stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (tj. przed dniem 15 listopada 2014 r.), wniosek o zwrot kosztów należy złożyć w terminie nie dłuższym niż 6 miesięcy od dnia 15 listopada 2014 r., tj. od daty wejścia w życie w/w ustawy.

Zgodnie z art. 42d ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, rozpoczęcie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów następuje zgodnie z kolejnością wpływu do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Terminy rozpatrzenia wniosku o zwrot

Termin rozpatrzenia wniosku uzależniony jest od ewentualnej konieczności przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego w trakcie procedowania wniosku o zwrot. Co do zasady termin rozpatrzenia wniosku bez konieczności prowadzenia postępowania wyjaśniającego wynosi 30 dni od dnia wszczęcia postępowania.

W sytuacji gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego termin rozpatrzenia wniosku wynosi 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Przy czym do biegu terminu nie jest wliczany:

  • okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku,
  • okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej, do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia odpowiedzi tej instytucji.

W sytuacji gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, termin rozpatrzenia wniosku wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania.

Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie należnej kwoty zwrotu kosztów, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu, w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy.

W każdym z powyższych przypadków wypłata należnej kwoty zwrotu powinna nastąpić w terminie 7 dni od dnia powzięcia przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wiadomości, że decyzja stała się ostateczna lub do dnia 31 stycznia roku następnego w sytuacji, o której mowa w art. 42h ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Wypłata należnej kwoty zwrotu dokonywana jest zgodnie ze sposobem wskazanym we wniosku o zwrot kosztów i może nastąpić w drodze przelewu na rachunek bankowy albo w drodze przekazu pocztowego na wskazany we wniosku adres.

Od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie zwrotu kosztów świadczeniobiorcy lub jego przedstawicielowi ustawowemu przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu. Postępowanie odwoławcze realizowane jest zgodnie z kodeksem postępowania administracyjnego.