Dla
pacjenta

Informacje o zasadach ustalania należnej kwoty zwrotu

Finansowanie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej, odbywa się wg stawek krajowych, tj. zgodnie z cenami świadczeń opieki zdrowotnej obowiązującymi w rozliczeniach z polskimi świadczeniodawcami, nie może jednak przekroczyć wysokości faktycznie poniesionych wydatków.

Zwrot kosztów dokonywany jest do wysokości nie wyższej niż kwota faktycznie poniesiona przez świadczeniobiorcę. Kwota ta jest ustalana poprzez przeliczenie kwoty wynikającej z rachunków przez kurs średni właściwy dla danej waluty ogłaszany przez Narodowy Bank Polski, obowiązujący w dniu wystawienia rachunku (art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Wypłata dokonywana jest zawsze w walucie polskiej (art. 42c ust. 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Zasady ustalania należnej kwoty zwrotu zostały szczegółowo uregulowane w przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, przede wszystkim w art. 42c. Zgodnie z powołanymi przepisami zwrot kosztów za świadczenia gwarantowane, w odniesieniu do których nie istnieje zróżnicowana wysokość kwot finansowania na terenie kraju, dokonywany jest co do zasady w wysokości odpowiadającej kwocie:

1) finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

2) finansowania danego świadczenia gwarantowanego – w przypadku świadczeń wysokospecjalistycznych (o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), z zastrzeżeniem art. 42b ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, medycznych czynności ratunkowych wykonanych przez zespoły ratownictwa medycznego oraz świadczeń udzielanych w ramach programów zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa;

3) limitu finansowania danego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego zawartego w danym wskazaniu w wykazie, o którym mowa w art. 37 ustawy o refundacji, z uwzględnieniem odpłatności, o której mowa w art. 14 ustawy o refundacji, w zakresie dotyczącym leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 tej ustawy, lub mającego w tym wykazie swój odpowiednik refundowany w danym wskazaniu, w rozumieniu art. 2 pkt 13 ustawy o refundacji;

4) odpowiadającej wartości wyrobu medycznego nie wyższej niż limit finansowania ze środków publicznych dla danego wyrobu medycznego wynikający z przepisów wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji, z uwzględnieniem przepisów art. 47 ust. 1-2a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej – w przypadku świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Dla świadczeń gwarantowanych, w odniesieniu do których istnieje taka sama wysokość kwot finansowania na terenie kraju podstawą zwrotu kosztów jest wysokość kwoty finansowania tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów. W przypadku braku możliwości ustalenia kwoty finasowania na dzień 1 stycznia danego roku, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się wysokość kwoty finansowania według stanu obowiązującego na dzień, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem.

Dla świadczeń gwarantowanych, w odniesieniu do których istnieje zróżnicowana wysokość kwot finansowania na terenie kraju podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów. W przypadku braku możliwości ustalenia kwoty finasowania na dzień 1 stycznia danego roku, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się średnią ważoną kwoty finansowania według stanu obowiązującego na dzień, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem.

Dla świadczeń gwarantowanych rozliczanych w formie ryczałtowej podstawą zwrotu kosztów jest obliczona na terenie kraju średnia kwota finansowania świadczeń z danego zakresu, udzielonych jednemu pacjentowi, w ostatnim pełnym kwartale poprzedzającym kwartał, w którym zakończono udzielanie tych świadczeń, w szczególności średnia kwota finansowania:

  1. świadczeń gwarantowanych udzielonych jednemu świadczeniobiorcy w szpitalnym oddziale ratunkowym albo w izbie przyjęć;
  2. jednorazowej interwencji zespołu ratownictwa medycznego.

W przypadku leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego podstawą zwrotu kosztów jest kwota finansowania ze środków publicznych, ustalona zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 3 lub 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, obowiązująca na dzień zakupu.

UWAGA: W odniesieniu do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu programów lekowych, w przypadku gdy w trakcie trwania leczenia świadczeniobiorcy zaistniały kryteria wyłączenia z programu określone w opisie poszczególnych programów lekowych, zwrot kosztów obejmuje koszt świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych do momentu zaistnienia tych kryteriów.