Dla
pacjenta

Rodzaje formularzy UE/EFTA

Informacja o dokumentach

Osoba ubezpieczona w NFZ a zamieszkała w innym państwie członkowskim UE/EFTA powinna uzyskać dokument S1 Dokument ten należy zarejestrować w instytucji miejsca zamieszkania wskazanej na WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU S1 (dotychczas wydawano odpowiednio: formularz E 106, E109, E 120, E121). Dokument S1 wydają oddziały wojewódzkie NFZ.

UWAGA! Równolegle z dokumentem S1, który jest wydawany osobie do niego uprawnionej, oddział wojewódzki NFZ wystawia również odpowiedni dla danej grupy osób formularz serii E100 (E106, E109, E120 albo E121), który przesyłany jest bezpośrednio do instytucji miejsca zamieszkania wskazanej na WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU S1. Dlatego też, zmiana zadeklarowanej przez Państwa instytucji miejsca zamieszkania, w której chcieliby Państwo się zarejestrować, wymaga ponownego złożenia wniosku i uzyskania nowego dokumentu S1 oraz zwrócenia już wydanego dokumentu S1 do oddziału wojewódzkiego NFZ, który go wydał.

Dokument S1 wydawany jest:

  1.  osobom podlegającym ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, oraz podlegającym w  Polsce systemowi zabezpieczenia społecznego i obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ a mieszkają w innym państwie, w tym szczególnie:

  • pracownikom przygranicznym,
  • osobom stale wykonującym działalność zawodową w tym pracownikom najemnym lub osobom pracującym na własny rachunek w Polsce (państwo A) i jednocześnie w  innym państwie UE/EFTA (państwo B) zamieszkałym w państwie UE/EFTA innym niż państwa, w których wykonują działalność zawodową (państwo C), o ile otrzymały z ZUS dokument A1 na okres równy lub dłuższy niż 1 rok
  • osobom wykonującym w państwie UE/EFTA (państwo A) innym niż Polska (państwo B), w  którym mieszkają (państwo A), pracę najemną na rzecz polskiego pracodawcy, o ile otrzymały z ZUS dokument A1 na okres równy lub dłuższy niż 1 rok
  • przez osoby pobierające świadczenia przedemerytalne, co do których, zgodnie z polskim ustawodawstwem, fakt zamieszkiwania na terenie innego państwa UE/EFTA nie skutkuje utratą prawa do pozostawania w polskim systemie zabezpieczenia społecznego.

Dla osób tych przeznaczony jest WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

W tym przypadku dokumentu S1 nie wystawia się członkom rodziny, którzy zamieszkują wraz z osobą ubezpieczoną w tym samym państwie UE/EFTA. W celu zabezpieczenia członkom rodziny osoby ubezpieczonej prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych w państwie zamieszkania, dokument S1 należy zarejestrować w wybranej instytucji ubezpieczeniowej w państwie zamieszkania. Zarejestrowaniu podlegać będzie osoby ubezpieczona oraz zamieszkali w tym samym państwie członków jej rodziny, którzy spełniają warunki do otrzymania statusu członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania.

2.  osobom podlegającym ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, które czasowo przenoszą wykonywanie swojej działalności zawodowej do innego państwa UE/EFTA, które podlegają w Polsce systemowi zabezpieczenia społecznego i  obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ z tytułu pracy lub prowadzenia działalności na własny rachunek, które czasowo – co najmniej na okres równy lub dłuższy niż 1 rok, przenoszą wykonywanie tej działalności do innego państwa UE/EFTA, w tym:

  • pracownikom oddelegowanym do wykonywania na terenie innego państwa UE/EFTA pracy najemnej na rzecz polskiego pracodawcy, w tym także osobom posiadającym status urzędnika służby cywilnej, funkcjonariusza państwowego lub żołnierza, w tym:
    • funkcjonariusze ABW, AW, BBN, BOR, Służby Więziennej, Państwowej Straży Pożarnej, Policji, Służby Celnej, Straży Granicznej,
    • sędziowie i prokuratorzy,
    • żołnierze zawodowi
    • członkom korpusu dyplomatycznego lub korpusu konsularnego oddelegowanym do pracy w  innym państwie UE/EFTA,
    • osobom pracującym na własny rachunek, które czasowo przenoszą prowadzenie swojej działalności do innego państwa UE/EFTA

Dla osób tych przeznaczony jest WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE CZASOWO PRZENOSZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ ZAWODOWĄ DO INNEGO PAŃSTWA UE/EFTA

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE CZASOWO PRZENOSZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ ZAWODOWĄ DO INNEGO PAŃSTWA UE/EFTA

Podstawą wydania dokumentu S1 dla ww. osób jest posiadanie przez te osoby dokumentu A1 wydanego przez ZUS na okres równy lub dłuższy niż 1 rok. Nie dotyczy to członków korpusu dyplomatycznego i konsularnego, dla których podstawę wydania dokumentu S1 stanowi zaświadczenie z instytucji delegującej.

W tym przypadku dokumentu S1 nie wystawia się członkom rodziny, którzy zamieszkują wraz z osobą ubezpieczoną w tym samym państwie UE/EFTA. W celu zabezpieczenia członkom rodziny osoby ubezpieczonej prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych w państwie zamieszkania, dokument S1 należy zarejestrować w wybranej instytucji ubezpieczeniowej w państwie zamieszkania. Zarejestrowaniu podlegać będzie osoby ubezpieczona oraz zamieszkali w tym samym państwie członków jej rodziny, którzy spełniają warunki do otrzymania statusu członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania.

3.  podlegającym ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, które zamieszkują w innym państwie UE/EFTA, które złożyły w polskim organie emerytalno-rentowym wniosek o przyznanie renty albo emerytury bez względu na to, czy w okresie ubiegania się emeryturę albo rentę podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu w  NFZ, o ile osoby te podlegają ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu

Dla osób tych przeznaczony jest WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ LUB EMERYTURĘ ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ LUB EMERYTURĘ ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

Dokument S1 REJESTRACJA wydawany jest przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ.

W tym przypadku dokumentu S1 nie wystawia się członkom rodziny, którzy zamieszkują wraz z osobą ubezpieczoną w tym samym państwie UE/EFTA. W celu zabezpieczenia członkom rodziny osoby ubezpieczonej prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych w państwie zamieszkania, dokument S1 należy zarejestrować w wybranej instytucji ubezpieczeniowej w państwie zamieszkania. Zarejestrowaniu podlegać będzie osoby ubezpieczona oraz zamieszkali w tym samym państwie członków jej rodziny, którzy spełniają warunki do otrzymania statusu członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania.

4.  członkom rodziny osoby podlegającej ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, podlegającej w Polsce ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, którzy zostali zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ przez tę osobę oraz, którzy zamieszkują w innym państwie UE/EFTA, niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej; jeżeli osoba ubezpieczona, która zgłosiła tych członków rodziny do ubezpieczenia w NFZ mieszka w Polsce, bez znaczenia jest fakt, czy osoba ta podlega ubezpieczeniu obowiązkowemu, czy też dobrowolnemu; jeżeli jednak osoba ubezpieczona mieszka poza granicami Polski, to dokument S1 członkowie rodziny mogą otrzymać tylko w przypadku, gdy osoba ubezpieczona podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ.

Dla osób tych przeznaczony jest WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 CZŁONKOWI RODZINY ZAMIESZKAŁEMU W PAŃSTWIE UE/EFTA INNYM NIŻ PAŃSTWO ZAMIESZKANIA OSOBY UBEZPIECZONEJ

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 CZŁONKOWI RODZINY ZAMIESZKAŁEMU W PAŃSTWIE UE/EFTA INNYM NIŻ PAŃSTWO ZAMIESZKANIA OSOBY UBEZPIECZONEJ

Wniosek wypełnia się oddzielnie dla każdego członka rodziny spełniającego ww. warunki.

Każdy z członków rodziny otrzymuje odrębny dokument S1.

Na podstawie Wniosku o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej nie mogą ubiegać się członkowie rodziny emeryta lub rencisty podlegającego ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu. Dla osób tych właściwym Wnioskiem jest Wniosek o którym mowa w punkcie 5.

5.  emerytom i rencistom podlegającym ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, oraz podlegającym obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, a także członkom rodziny emeryta lub rencisty o ile osoby te zamieszkują w innym państwie UE/EFTA.

Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ jest właściwy do obsługi  emerytów i rencistów oraz członków rodziny emerytów i rencistów, jeżeli tak emeryt, rencista, jak i członek rodziny mieszka w państwie UE/EFTA innym niż Polska. Natomiast, do obsługi zamieszkałych w państwie UE/EFTA innym niż Polska członków rodziny emeryta lub rencisty, który mieszka w Polsce, jest Oddział Wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania emeryta lub rencisty w Polsce.

Dla osób tych przeznaczony jest WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 EMERYTOWI, RENCIŚCIE LUB CZŁONKOWI RODZINY EMERYTA/RENCISTY ZAMIESZKAŁEMU W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 EMERYTOWI, RENCIŚCIE LUB CZŁONKOWI RODZINY EMERYTA/RENCISTY ZAMIESZKAŁEMU W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

Wniosek wypełnia się oddzielnie dla każdego emeryta, rencisty, członka rodziny emeryta albo rencisty.

Tak emeryt, rencista, jak i członek rodziny otrzymuje odrębny dokument S1

Wniosek przeznaczony jest do ubiegania się o dokument S1 przez zamieszkałych w innym państwie UE/EFTA.

  • emerytów i rencistów pobierających polskie świadczenie emerytalne lub rentowe, i z tego tytułu podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ,
  • członków rodziny emeryta lub rencisty, zgłoszonych przez emeryta lub rencistę do  ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ, którzy zamieszkują w tym samym, co emeryt lub rencista, albo innym państwie UE/EFTA.

Warunkiem uzyskania dokumentu S1 jest: 

  1. dokonanie odpowiednich zmian danych osobowych, w tym zgłoszenia obecnego adresu zamieszkania w innym państwie UE/EFTA poprzez złożenie druku ZUS ZUA (w  odniesieniu do osób ubezpieczonych) albo ZUS ZCNA/ZCZA (w odniesieniu do  członków rodziny) za pośrednictwem płatnika składek na ubezpieczenie zdrowotne albo osobiście we właściwym Oddziale ZUS, czy też w odpowiednim organie emerytalno-rentowym (w przypadku emerytów, rencistów i członków ich rodzin albo osób ubiegających się o rentę lub emeryturę). Z obowiązku zgłoszenia zmiany miejsca zamieszkania zwolnione są wyłącznie te osoby, które czasowo przenoszą swoją działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA (szerzej punkt 2)
  2. złożenie wraz z wnioskiem odpowiednich wymaganych dokumentów
  • osoby stale wykonujące działalność zawodową w Polsce (pracownicy najemni, osobom pracujące na własny rachunek i jednocześnie w innym państwie UE/EFTA, zamieszkałe w państwie UE/EFTA innym niż państwa, w których wykonują działalność zawodową - dokument A1 na okres równy lub dłuższy niż 1 rok z ZUS
  • osoby wykonującym w państwie UE/EFTA innym niż Polska, w którym mieszkają, pracę najemną na rzecz polskiego pracodawcy - dokument A1 na okres równy lub dłuższy niż 1 rok z ZUS
  • osoby pobierające świadczenia przedemerytalne - aktualne zaświadczenie o  pobieraniu świadczenia przedemerytalnego
  • pracownicy oddelegowani do wykonywania na terenie innego państwa UE/EFTA pracy najemnej na rzecz polskiego pracodawcy, w tym także osoby posiadające status urzędnika służby cywilnej, funkcjonariusza państwowego lub żołnierza - dokument A1 na okres równy lub dłuższy niż 1 rok z ZUS
  • członkowie korpusu dyplomatycznego lub korpusu konsularnego oddelegowani do pracy w  innym państwie UE/EFTA - zaświadczenie wystawione przez jednostkę delegującą zgodnie, z którym przewidywany okres oddelegowania jest równy lub dłuższy niż 1 rok
  • osoby pracujące na własny rachunek, które czasowo przenoszą prowadzenie swojej działalności do innego państwa UE/EFTA - dokument A1 na okres równy lub dłuższy niż 1 rok z ZUS
  • osoby ubiegające się o rentę lub emeryturę, aktualne zaświadczenie o złożeniu wniosku o przyznanie renty albo emerytury
  • członkowie rodziny osoby ubezpieczonej w NFZ:
    • W RAZIE KONIECZNOŚCI: dokument potwierdzający bieżące opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne w NFZ przez osobę ubezpieczoną, która zgłosiła członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ, dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny,
    • w  przypadku, gdy członkiem rodziny jest osoba (dziecko, wnuk), która ukończyła 18 lat OBLIGATORYJNIE – dokument potwierdzający kontynuowanie nauki lub orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo inne traktowane na równi
    • emeryci i renciści:
      • jeżeli otrzymują świadczenia emerytalne/rentowe transferowane do państwa zamieszkania - kopię decyzji o rozpoczęciu transferu świadczeń przez zakład emerytalno-rentowy lub kopię decyzji dotyczącej waloryzacji transferowanych świadczeń,
      • jeżeli świadczenia emerytalne/rentowe jest wypłacane w Polsce - kopię dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zdrowotne z tytułu otrzymywania świadczeń emerytalnych/rentowych, np.  kopię ostatniego odcinka wypłaty świadczeń, kopię karty emeryta/rencisty wydanej przez ZUS, kopię legitymacji emeryta/rencisty,
    • członkowie rodziny emeryta lub rencisty
      • jeden z ww. dokumentów potwierdzających odpowiednio fakt transferowania emerytury lub renty do państwa zamieszkania emeryta/ rencisty albo fakt odbierania  przez emeryta/ rencistę tych świadczeń w Polsce
      • W RAZIE KONIECZNOŚCI: dokument potwierdzający zgłoszenie do  ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny
      • w  przypadku, gdy członkiem rodziny jest osoba (dziecko, wnuk), która ukończyła 18 lat OBLIGATORYJNIE – dokument potwierdzający kontynuowanie nauki lub orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo inne traktowane na równi